INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS
**Nombre:** María
**Primer apellido:** López
**Segundo apellido:** García
**CIP de la C. Autónoma:** ES1234567890
**DNI/T. Residencia/Pasaporte:** 12345678A
**Teléfono:** 600123456
**Edad:** 45 años
**Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso:** 1 Noviembre 2024, 09:30
**Fecha y hora del alta:** 1 Noviembre 2024, 14:15
**Procedencia:** Decisión del paciente o familiar
**Motivo del alta:** Traslado a domicilio
**Tipo de consulta:** Urgencia general
**MOTIVO DE CONSULTA**
Dolor abdominal agudo en fosa ilíaca derecha desde hace 6 horas, acompañado de náuseas y febrícula.
**ANTECEDENTES**
**Alergias:** Penicilina (erupción cutánea)
**Enfermedades previas:** Hipertensión arterial esencial controlada con medicación. Apendicectomía en la infancia.
**Medicación previa cerrada:** Amoxicilina (finalizada hace 2 semanas por infección respiratoria).
**Medicación previa activa:** Valsartán 80mg/día.
**Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos:** Parto eutócico hace 15 años. Apendicectomía a los 10 años. No otros antecedentes relevantes.
**Situación funcional:** Activa e independiente para las actividades de la vida diaria.
**Antecedentes sociales y profesionales:** Vive sola, trabaja como administrativa. No fumadora, consumo ocasional de alcohol.
**HISTORIA ACTUAL**
Paciente refiere inicio súbito de dolor en fosa ilíaca derecha, progresivo, tipo cólico, que irradia a región periumbilical. Se acompaña de náuseas sin vómitos y sensación de febrícula. No refiere cambios en el ritmo intestinal ni síntomas urinarios. El dolor ha empeorado progresivamente desde su inicio.
**EXPLORACIÓN FÍSICA**
**Constantes:** TA: 130/80 mmHg, FC: 98 lpm, Tª: 37.8ºC, SatO2: 98% (aire ambiente), FR: 18 rpm.
**Resumen de exploración:** Paciente consciente y orientada. Pálida, normohidratada. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha, con defensa muscular y signo de Blumberg positivo. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No masas ni megalias. Resto de la exploración por sistemas sin hallazgos relevantes.
**RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS**
**Laboratorio:** Hemograma: Leucocitosis (15.000/uL) con neutrofilia (85%). PCR: 50 mg/L. Bioquímica básica y función renal normal. Sedimento de orina: negativo.
**Imagen:** Ecografía abdominal: Apéndice cecal engrosado (10mm) y no compresible, con líquido periapendicular. Compatible con apendicitis aguda.
**Otras pruebas:** No se realizaron otras pruebas complementarias.
**EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS**
Tras la exploración y las pruebas complementarias, se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda. Se inició fluidoterapia intravenosa y antibioterapia empírica. La paciente fue evaluada por cirugía y se decidió intervención quirúrgica urgente. Se gestionó el traslado al servicio de cirugía general para la apendicectomía.
**DIAGNÓSTICO PRINCIPAL**
Apendicitis aguda (K35.80)
**OTROS DIAGNÓSTICOS**
Hipertensión arterial esencial (I10)
**PROCEDIMIENTOS**
Canalización de vía venosa periférica, administración de analgésicos intravenosos, administración de antibióticos intravenosos (Cefoxitina 2g IV).
**TRATAMIENTO**
**Técnicas terapéuticas:** Fluidoterapia intravenosa (Suero salino fisiológico 1000ml a 125ml/h). Analgesia (Paracetamol 1g IV, Metamizol 2g IV según pauta).
**Fármacos:** Cefoxitina 2g IV dosis única preoperatoria. Pendiente de pauta postoperatoria.
**Recomendaciones:** Preparación para quirófano. Mantener en dieta absoluta. Monitorización de constantes vitales y evolución del dolor.
**OTRAS RECOMENDACIONES**
Se informó a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y el plan terapéutico. Se proporcionó información sobre los riesgos y beneficios de la cirugía. Se recomendará seguimiento postoperatorio con su médico de cabecera tras el alta hospitalaria.
**Nombre responsable 1:** Dr. Javier Ruiz
**Categoría profesional 1:** Médico de Familia (Urgencias)
**Nombre responsable 2:** Dra. Ana Sánchez
**Categoría responsable 2:** Residente de Medicina de Familia (Urgencias)
**Fecha de firma:** 1 Noviembre 2024
**Unidad asistencial responsable:** Servicio de Urgencias del Hospital General
INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS
**Nombre:** [nombre del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Primer apellido:** [primer apellido del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Segundo apellido:** [segundo apellido del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**CIP de la C. Autónoma:** [CIP autonómico del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**DNI/T. Residencia/Pasaporte:** [número de documento de identidad] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Teléfono:** [teléfono de contacto del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Edad:** [edad del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso:** [fecha y hora de ingreso a urgencias] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha y hora del alta:** [fecha y hora del alta de urgencias] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Procedencia:** [indicar procedencia: decisión del paciente o familiar, derivación, otro] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Motivo del alta:** [indicar motivo del alta: traslado a domicilio, ingreso hospitalario, derivación, éxitus, otro] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Tipo de consulta:** [indicar tipo de consulta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**MOTIVO DE CONSULTA**
[describir el motivo principal de consulta referido por el paciente o acompañante] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**ANTECEDENTES**
**Alergias:** [indicar alergias conocidas del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Enfermedades previas:** [indicar enfermedades previas relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Medicación previa cerrada:** [indicar medicación previa ya finalizada] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Medicación previa activa:** [indicar medicación habitual activa del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos:** [indicar antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Situación funcional:** [describir la situación funcional basal del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Antecedentes sociales y profesionales:** [describir los antecedentes sociales y profesionales relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**HISTORIA ACTUAL**
[describir la historia clínica actual del episodio de urgencias] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**EXPLORACIÓN FÍSICA**
**Constantes:** [indicar las constantes vitales registradas: tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Resumen de exploración:** [describir los hallazgos relevantes de la exploración física] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS**
**Laboratorio:** [indicar los resultados relevantes de las pruebas de laboratorio realizadas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Imagen:** [indicar los resultados relevantes de las pruebas de imagen realizadas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Otras pruebas:** [indicar los resultados de otras pruebas complementarias realizadas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS**
[describir la evolución clínica del paciente durante la atención en urgencias y los comentarios relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**DIAGNÓSTICO PRINCIPAL**
[indicar el diagnóstico principal con código CIE si disponible] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**OTROS DIAGNÓSTICOS**
[indicar otros diagnósticos secundarios establecidos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**PROCEDIMIENTOS**
[indicar los procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**TRATAMIENTO**
**Técnicas terapéuticas:** [describir las técnicas terapéuticas aplicadas durante la atención] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fármacos:** [indicar los fármacos administrados durante la atención con dosis y vía] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Recomendaciones:** [indicar las recomendaciones terapéuticas al alta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**OTRAS RECOMENDACIONES**
[indicar otras recomendaciones generales al alta para el paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Nombre responsable 1:** [nombre del primer facultativo responsable] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Categoría profesional 1:** [categoría profesional del primer responsable] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Nombre responsable 2:** [nombre del segundo facultativo responsable] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Categoría responsable 2:** [categoría profesional del segundo responsable] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha de firma:** [fecha de firma del informe] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Unidad asistencial responsable:** [nombre de la unidad asistencial responsable] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
