AN:
Pat. beklagt seit drei Tagen Halsschmerzen und Schluckbeschwerden, begleitet von leichtem Fieber (38,2 °C) und Kopfschmerzen. Die Beschwerden haben sich gestern Abend verschlimmert und beeinträchtigen den Schlaf. Es bestehen keine Atembeschwerden oder Husten.
BE:
RR 120/80 mmHg, HF 72/min, Cor rein & rhythmisch, Pulmo frei, SpO2 bei RL 98%, Abdomen weich, kein DS, keine Resistenzen, kein Peritonismus, regelrechte Peristaltik, keine peripheren Ödeme, Neurostatus orientierend regelrecht. Rachen gerötet, Tonsillen leicht geschwollen, kein Nachweis von eitrigem Exsudat.
EKG:
Ruhe-EKG: SR, HF 72/min, Lagetyp Steiltyp, unauffällige Überleitungszeiten, keine ERBS, keine Pausen, keine Extrasystolen im langen Streifen.
SO:
Sono-Abdomen: Untersucher: Dr. Sabine Müller, Indikation: Abklärung unklarer Oberbauchbeschwerden; Schallbedingungen: Gute Schallbedingungen, Patient nüchtern, Pankreaskopf u. korpus homogen, Cauda überluftet, Aorta normal weit, gestreckt, keine Atherosklerose, Doppler-Sonographie unauffällig, para-aortal keine Lymphome. Leber normal groß, homogenes unauffälliges Parenchym; intrahepatische GW u. Lebervenen normal weit, DHC normal weit, GB zarte Wand, keine Konkremente, Nieren bds. normal groß, keine Zysten, kein Harnstau, Milz homogen, normal groß, HB gefüllt, Wand unauffällig. Dünn- & Dickdarm-Schlingen nicht dilatiert. Keine freie intraabdom. Flüssigkeit, keine Pleuraergüße, kein Perikarderguss. Keine Auffälligkeiten. Dg: Normalbefund.
IN:
Bitte einen Rachenabstrich zur bakteriologischen Untersuchung veranlassen und ins Labor senden. Zudem den Patienten für eine Blutentnahme am Vormittag des 1. November 2024 anmelden, um ein kleines Blutbild und CRP zu bestimmen.
IM:
Die letzte Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Impfung (Tdap) wurde am 15. Februar 2020 verabreicht. Eine Auffrischung wird in den kommenden Monaten empfohlen und mit dem Patienten besprochen.
TH:
Verordnung von Paracetamol 500 mg bei Bedarf gegen Schmerzen und Fieber, maximal vier Tabletten pro Tag. Empfehlung zur Schonung, ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Lutschtabletten für den Hals. Bei Verschlechterung der Symptome, Auftreten von Atemnot oder hohem Fieber über 39 °C ist eine Wiedervorstellung umgehend erforderlich. Verlaufskontrolle in zwei bis drei Tagen mit den Laborergebnissen. Wenn keine Besserung eintritt oder sich die Symptome verschlimmern, sollte eine erneute Vorstellung zur weiteren Abklärung erfolgen.
KI:
Gespräch mit KI HEIDI mit Pat.-Einv. erstellt & korrigiert.
AN:
[Aktuelle Beschwerden des Patienten einschließlich Symptome, Dauer, Schweregrad und begleitende Umstände](Nur einbeziehen wenn explizit im Transkript, Kontextnotizen oder klinischer Notiz erwähnt, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Als Fließtext in knappen kurzen Sätzen schreiben. Zeitangaben immer vollständig ausschreiben, niemals Bruch- oder amerikanisches Kurzformat verwenden. Bei Patientenbeschwerden Formulierungen wie "Pat. beklagt" verwenden.)
BE:
[Vitalparameter und Befunde der körperlichen Untersuchung einschließlich Blutdruck, Herzfrequenz, Herzauskultation, Lungenauskultation, Sauerstoffsättigung, Abdominalbefund, periphere Ödeme und Neurostatus](Nur einbeziehen wenn Vitalparameter oder Befunde der körperlichen Untersuchung im Transkript, in den Kontextnotizen oder in der klinischen Notiz erwähnt werden, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Nicht erwähnte Parameter und die dazugehörigen Einheiten weglassen. Folgendes Format verwenden: RR [systolischer Blutdruck]/[diastolischer Blutdruck] mmHg, HF [Herzfrequenz]/min, Cor rein & rhythmisch, Pulmo frei, SpO2 bei RL [Sauerstoffsättigung]%, Abdomen weich, kein DS, keine Resistenzen, kein Peritonismus, regelrechte Peristaltik, keine peripheren Ödeme, Neurostatus orientierend regelrecht.)
BE:
[Befund der Lungenfunktionsprüfung](Nur einbeziehen wenn eine Lungenfunktionsprüfung im Transkript, in den Kontextnotizen oder in der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: LuFu: kein Hinweis für relevante obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung.)
EKG:
[Befund des Ruhe-EKG einschließlich Rhythmus, Herzfrequenz, Lagetyp, Überleitungszeiten, Erregungsrückbildungsstörungen, Pausen und Extrasystolen](Nur einbeziehen wenn die Befundung eines aktuell durchgeführten Ruhe-EKG im Transkript, in den Kontextnotizen oder in der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Wenn nur Herzfrequenz und Lagetyp als abweichend von einem ansonsten unauffälligen Befund erwähnt werden, folgenden Text ausgeben mit den erwähnten Werten: Ruhe-EKG: SR, HF [Herzfrequenz]/min, Lagetyp [Lagetyp], unauffällige Überleitungszeiten, keine ERBS, keine Pausen, keine Extrasystolen im langen Streifen. In allen anderen Fällen die Platzhalter einzeln basierend auf den diktierten Befunden ausfüllen.)
SO:
[Befund der Abdomensonographie einschließlich Untersucher, Indikation, Schallbedingungen, Befunde aller Organe und Diagnose](Nur einbeziehen wenn eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Sono-Abdomen: Untersucher: [Name des Untersuchers], Indikation: [Indikation]. [Schallbedingungen], Pankreaskopf u. korpus homogen, Cauda überluftet, Aorta normal weit, gestreckt, keine Atherosklerose, Doppler-Sonographie unauffällig, para-aortal keine Lymphome. Leber normal groß, homogenes unauffälliges Parenchym; intrahepatische GW u. Lebervenen normal weit, DHC normal weit, GB zarte Wand, keine Konkremente, Nieren bds. normal groß, keine Zysten, kein Harnstau, Milz homogen, normal groß, HB gefüllt, Wand unauffällig. Dünn- & Dickdarm-Schlingen nicht dilatiert. Keine freie intraabdom. Flüssigkeit, keine Pleuraergüße, kein Perikarderguss. [Auffälligkeiten]. Dg: Normalbefund außer [spezifische Auffälligkeit] wenn Auffälligkeiten vorhanden, sonst Normalbefund.)
SO:
[Befund der Schilddrüsensonographie einschließlich Indikation, Untersucher, Volumina beider Lappen, Gesamtvolumen, Parenchymbeschreibung, Knoten oder Zysten und Diagnose](Nur einbeziehen wenn eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Sonographie Schilddrüse: Indikation: [Indikation] Untersucher: [Name des Untersuchers] Befund: Volumen rechts [Volumen rechts] ml, links [Volumen links] ml. Gesamt-Volumen [Gesamtvolumen] ml. [Parenchymbeschreibung], [Knoten oder Zysten]. [Diagnose].)
SO:
[Befund des Bauchaorten-Aneurysma-Screenings einschließlich maximaler Weite der Aorta und Ergebnis](Nur einbeziehen wenn ein Bauchaorten-Aneurysma-Screening im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Bauchaorten-Aneurysma-Screening sonographisch: Die maximale Weite der abdominellen Aorta beträgt [maximale Weite] cm. [Ergebnis, z.B. Ausschluss abdominelles Aortenaneurysma oder Vorhandensein BAA mit Kontrollempfehlung].)
SO:
[Befund der Gallenblasensonographie einschließlich Untersucher, Indikation, Schallbedingungen, Status nach Cholezystektomie, Gallenblasenbefund, DHC-Weite und Diagnose](Nur einbeziehen wenn eine Ultraschalluntersuchung der Gallenblase im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Sono-Abdomen Gallenblase: Untersucher: [Name des Untersuchers], Indikation: [Indikation]; [Schallbedingungen], [Status nach Cholezystektomie], [Gallenblasenbefund], DHC [Weite], D: [Diagnose].)
SO:
[Befund der Leber- und Gallenblasensonographie einschließlich Untersucher, Indikation, Schallbedingungen, Lebergröße, Leberparenchym, Gefäßweiten, DHC, Gallenblasenstatus und Diagnose](Nur einbeziehen wenn eine Ultraschalluntersuchung der Leber im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Sono-Abdomen Leber/Gallenblase: Untersucher: [Name des Untersuchers], Indikation: [Indikation] Sono Abd: [Schallbedingungen], Leber [Größe], [Parenchymbeschreibung]; intrahepatische GW u. Lebervenen [Gefäßweiten], DHC [Weite], [Cholezystektomiestatus], [Gallenblasenbefund], D: [Diagnose].)
SO:
[Befund der Nierensonographie einschließlich Untersucher, Indikation, Schallbedingungen, Nierengröße, Zysten, Harnstau, Tumoren, Pyelonephritiszeichen, Harnblasenfüllung und Diagnose](Nur einbeziehen wenn eine Ultraschalluntersuchung der Nieren im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Sono-Abdomen: Untersucher: [Name des Untersuchers], Indikation: [Indikation]; Sono Abd: [Schallbedingungen], Nieren bds. [Größe], [Zystenbefund], [Harnstaubefund], [Tumorbefund], [Pyelonephritiszeichen], HB [Füllungszustand], Wand unauffällig. D: [Diagnose].)
SO:
[Befund der Karotis- und IMD-Sonographie einschließlich Untersucher, IMD-Werte beidseits, Plaquebefund in der Bifurkation und Strömungsverhältnisse der Halsgefäße](Nur einbeziehen wenn eine Ultraschalluntersuchung der Karotiden im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Folgendes Format verwenden: Sono IMD/Carotis - Untersucher: [Name des Untersuchers]: IMD re [IMD rechts] mm, li [IMD links] mm, [Plaquebefund Bifurkation], [Strömungsverhältnisse ACC, ACI und ACE bds.].)
IN:
[Interne Anweisungen für Labor oder Anmeldung](Nur einbeziehen wenn im Transkript eine explizite Anweisung an das Labor oder die Anmeldung diktiert wird, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Als Fließtext in knappen kurzen Sätzen schreiben.)
NO:
[Wichtige Notiz für die Akte als relevanter Eintrag für die Zukunft](Nur einbeziehen wenn explizit im Transkript, den Kontextnotizen oder der klinischen Notiz erwähnt, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Als Fließtext in knappen kurzen Sätzen schreiben.)
IM:
[Beschreibung der durchgeführten oder besprochenen Impfungen einschließlich Impfstoff, Dosis und Datum](Nur einbeziehen wenn Impfungen im Transkript, in den Kontextnotizen oder in der klinischen Notiz erwähnt werden, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Als Fließtext in knappen kurzen Sätzen schreiben.)
TH:
[Beschreibung der Therapie einschließlich verordneter Behandlungsmaßnahmen, Medikamente, Empfehlungen und weiterer Verlaufskontrolle](Nur einbeziehen wenn explizit im Transkript, Kontextnotizen oder klinischer Notiz erwähnt, ansonsten den Abschnitt komplett weglassen. Als Fließtext in knappen kurzen Sätzen schreiben.)
"KI:
Gespräch mit KI HEIDI mit Pat.-Einv. erstellt & korrigiert."
(Niemals eigene Patientendaten, Befunde oder Therapieentscheidungen erfinden – ausschließlich Transkript, Kontextnotizen oder klinische Notiz als Grundlage verwenden. Wenn Informationen zu einem Platzhalter nicht explizit erwähnt wurden, den Platzhalter vollständig weglassen ohne darauf hinzuweisen. Datumsangaben immer im Format TT.MM.JJJJ schreiben. Zeitangaben immer vollständig ausschreiben, niemals Bruch- oder amerikanisches Kurzformat verwenden.)
(So viele Zeilen, Sätze oder Aufzählungspunkte verwenden wie nötig, um alle relevanten Informationen aus dem Transkript vollständig zu erfassen.)
