Clinician Specialty: General Practitioner
**Nombre del doliente:** María Rodríguez García
**Edad:** 45
**Sexo:** Femenino
**Nombre de la persona fallecida:** Juan Pérez López
**Edad de la persona fallecida:** 48
**Fecha de éxitus:** 1 November 2024
**Relación con la persona fallecida:** Cónyuge
**Tipo de muerte:** Enfermedad larga
**Lugar del fallecimiento:** Hospital
**Vínculo con la persona fallecida:** Dependiente
**Emociones y síntomas referidos:** Dolor/tristeza, ansiedad, trastornos del sueño
**Síntomas de alarma:** Ninguno
**Abuso de sustancias:** Ninguno
**Apoyo sociofamiliar:** Familia de origen, amistades
**Problemas concomitantes:** Económicos, laborales
**Situación económica previa:** Regular
**Situación económica tras la muerte:** Ha empeorado
**Comorbilidad:**
**Enfermedad física:** Crónica/invalidante (hipertensión arterial controlada)
**Enfermedad psíquica previa:** Depresión leve (tratada hace 5 años)
**Duelos previos:** Fallecimiento de abuela hace 10 años (duelo normal)
**Síntomas de duelo patológico (≥6 meses, diarios):** Ninguno, el duelo comenzó hace 2 meses.
**Nombre de la persona fallecida:** Juan Pérez López
**Fecha de éxitus:** 1 November 2024
**Edad de la persona fallecida:** 48
**Historia socio-familiar:**
**Genograma:** María es hija única, casada con Juan, con dos hijos (18 y 20 años). Padres vivos y de apoyo. Familiares de Juan residen en otra ciudad.
**Relaciones familiares:** Relación cercana con sus hijos y padres. Con Juan, una relación fuerte pero María tendía a depender mucho de él para decisiones financieras.
**Amistades:** Tiene un grupo de 3-4 amigas cercanas que la apoyan activamente.
**Situación económica e influencia de la pérdida:** Juan era el principal sostén económico. Tras su fallecimiento, María enfrenta dificultades para mantener el nivel de vida y le preocupa el futuro financiero de sus hijos.
**Historia personal:**
**Antecedentes físicos agudos:** Ninguno
**Antecedentes físicos crónicos o invalidantes:** Hipertensión arterial, controlada con medicación.
**Antecedentes psicológicos o psicopatológicos previos:** Episodio depresivo leve hace 5 años, resuelto con terapia y medicación.
**Historia actual del duelo:**
**Quién ha muerto:** Su cónyuge, Juan Pérez López.
**Cómo ha fallecido:** Falleció en el hospital tras una larga enfermedad (cáncer de páncreas) de 18 meses de evolución.
**Dónde:** Hospital Universitario.
**Cuándo:** Hace 2 meses, el 1 November 2024.
**Cómo lo está viviendo:**
**Dolor:** Grave
**Rabia:** Presente, dirigida hacia la enfermedad y la injusticia de la pérdida. "No es justo, era demasiado joven."
**Negación:** Presente (dificultad para aceptar la permanencia de la pérdida en algunos momentos).
**Sensación de culpa:** Presente, por pensar que pudo haber hecho más o haber notado antes los síntomas. "Debería haberlo llevado al médico antes."
**Tristeza:** Grave
**Ansiedad:** Presente
**Manifestaciones somáticas:**
**Anorexia:** Presente
**Nerviosismo:** Presente
**Astenia:** Presente
**Trastornos del sueño:** Insomnio
**Otras manifestaciones somáticas:** Dolores de cabeza tensionales.
**Conductas patológicas:**
**Abuso de sustancias:** Ninguno
**Otros aspectos relevantes:** María ha tenido dificultades para concentrarse en el trabajo y ha solicitado una baja temporal. Los hijos están siendo un gran apoyo, pero ella se siente responsable por ellos.
**Situación de apoyo familiar y acompañamiento:** Muy buena red de apoyo de sus padres y amistades. Los hijos también están muy presentes.
**Resumen de aspectos relevantes:** Paciente femenina de 45 años en duelo por el fallecimiento de su cónyuge hace 2 meses por enfermedad larga. Presenta un duelo agudo con tristeza, ansiedad, rabia, culpa, anorexia e insomnio. Aunque cuenta con buen apoyo sociofamiliar, existen preocupaciones económicas y laborales significativas.
**Evaluación diagnóstica:**
**Riesgo de duelo complicado:** Existe riesgo moderado por factores como la dependencia emocional, preocupaciones económicas y laborales añadidas, y la autoinculpación. La duración es inferior a 6 meses, por lo que aún no se considera duelo patológico.
**Estadio de duelo:** Adecuado, considerando el tiempo transcurrido, pero con intensidad de síntomas que requiere seguimiento.
**Diagnóstico y orientaciones terapéuticas:**
**Tipo de duelo:** Duelo normal, con riesgo de duelo complicado.
**Plan:** Seguimiento intenso en Atención Primaria, ofreciendo apoyo emocional y monitorizando la evolución de los síntomas. Abordar las preocupaciones económicas y laborales con derivación a servicios de apoyo si fuera necesario. Reevaluación en 2-4 semanas. Considerar derivación a psicología si los síntomas persisten o empeoran.
**Nombre del doliente:** [nombre y apellidos del doliente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Edad:** [edad del doliente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Sexo:** [sexo del doliente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Nombre de la persona fallecida:** [nombre de la persona fallecida] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Edad de la persona fallecida:** [edad de la persona fallecida] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha de éxitus:** [fecha de fallecimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Relación con la persona fallecida:** [indicar relación: progenitor/a, cónyuge, hijo/a, hermano/a, amigo/a u otra] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Tipo de muerte:** [indicar tipo: natural, repentina, accidental, suicidio, homicidio, traumática, enfermedad larga, múltiple, incierta o prematura] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Lugar del fallecimiento:** [indicar lugar: hospital, domicilio, vía pública u otro] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Vínculo con la persona fallecida:** [indicar tipo de vínculo: conflictivo, dependiente o ambivalente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Emociones y síntomas referidos:** [indicar los presentes: dolor/tristeza, ira/enfado, negación, incredulidad, culpa, ansiedad, anorexia, trastornos del sueño u otros] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Síntomas de alarma:** [indicar los presentes: ideas de suicidio, síntomas psicóticos, retardo psicomotor] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Abuso de sustancias:** [indicar si hay abuso de fármacos, alcohol o drogas ilícitas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Apoyo sociofamiliar:** [indicar fuentes de apoyo: familia de origen, familia propia, amistades, grupos de pertenencia] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Problemas concomitantes:** [indicar los presentes: económicos, laborales, judiciales u otros] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Situación económica previa:** [indicar: buena, regular o mala] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Situación económica tras la muerte:** [indicar si ha mejorado, sigue igual o ha empeorado] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Comorbilidad:**
**Enfermedad física:** [indicar si es aguda o crónica/invalidante] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Enfermedad psíquica previa:** [indicar si existe antecedente de enfermedad psíquica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Duelos previos:** [indicar si ha tenido duelos previos relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Síntomas de duelo patológico (≥6 meses, diarios):**
[Indicar los síntomas presentes entre los siguientes: pensamientos intrusivos, punzadas de dolor incontrolable, añoranza intensa, confusión sobre el papel de uno/a en la vida o sensación de que ha muerto una parte de sí mismo/a, dificultad para aceptar la realidad de la pérdida, evitación de lo que recuerde que su ser querido ha muerto, desconfianza en los demás desde el fallecimiento, amargura o enfado en relación con el fallecimiento, malestar por seguir adelante, aplanamiento emocional desde el fallecimiento, frustración o vida vacía y sin sentido desde el fallecimiento, aturdimiento o conmoción] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Nombre de la persona fallecida:** [nombre de la persona fallecida] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha de éxitus:** [fecha de fallecimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Edad de la persona fallecida:** [edad de la persona fallecida] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Historia socio-familiar:**
**Genograma:** [describir la estructura familiar relevante mencionada durante la visita] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Relaciones familiares:** [describir la dinámica familiar referida] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Amistades:** [describir la red social de apoyo mencionada] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Situación económica e influencia de la pérdida:** [describir la situación económica y si la pérdida la ha afectado] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Historia personal:**
**Antecedentes físicos agudos:** [indicar problemas físicos agudos referidos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Antecedentes físicos crónicos o invalidantes:** [indicar problemas físicos crónicos referidos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Antecedentes psicológicos o psicopatológicos previos:** [indicar antecedentes de salud mental referidos] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Historia actual del duelo:**
**Quién ha muerto:** [indicar quién es la persona fallecida y su relación con el doliente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Cómo ha fallecido:** [describir las circunstancias del fallecimiento referidas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Dónde:** [indicar el lugar del fallecimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Cuándo:** [indicar la fecha o el tiempo transcurrido desde el fallecimiento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Cómo lo está viviendo:**
**Dolor:** [indicar intensidad: normal o grave] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Rabia:** [indicar si está presente y describirla] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Negación:** [indicar si está presente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Sensación de culpa:** [indicar si está presente y el motivo referido] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Tristeza:** [indicar si está presente y graduarla] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Ansiedad:** [indicar si está presente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Manifestaciones somáticas:**
**Anorexia:** [indicar si está presente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Nerviosismo:** [indicar si está presente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Astenia:** [indicar si está presente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Trastornos del sueño:** [indicar el tipo presente: insomnio, hipersomnia o pesadillas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Otras manifestaciones somáticas:** [describir otras manifestaciones físicas referidas] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Conductas patológicas:**
**Abuso de sustancias:** [indicar si hay abuso de fármacos, alcohol, café, tabaco u otras sustancias] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Otros aspectos relevantes:** [describir cualquier otro aspecto relevante mencionado durante la visita] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Situación de apoyo familiar y acompañamiento:** [describir la red de apoyo actual del doliente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Resumen de aspectos relevantes:** [sintetizar los puntos clave de la historia clínica del duelo] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Evaluación diagnóstica:**
**Riesgo de duelo complicado:** [indicar si existe riesgo de duelo complicado y los motivos: acúmulo de factores de riesgo, antecedentes del doliente, manifestaciones clínicas o situación sociofamiliar y económica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Estadio de duelo:** [indicar si el estadio de duelo es adecuado o no] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Diagnóstico y orientaciones terapéuticas:**
**Tipo de duelo:** [indicar si se trata de duelo normal, riesgo de duelo complicado o duelo patológico] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Plan:** [indicar la orientación terapéutica: recomendaciones y seguimiento habitual, seguimiento intenso, intervención propia, derivación, o seguimiento y evaluación compartida] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
