INFORME DE ALTA HOSPITALARIA
**Departamento:** Medicina Interna
**Servicio:** Hospitalización General
**Cama No:** 305
**INFORMACIÓN GENERAL**
**Fecha de Ingreso:** 25 octubre 2024
**Fecha de Informe:** 1 noviembre 2024
**Apellidos y Nombres:** García López, María
**Edad:** 68 años
**Sexo:** Femenino
**No. Autogenerado:** 2024-56789
**No. HC:** 1234567
**INFORMACIÓN ESPECÍFICA**
**a. Fecha de ingreso al hospital:** 25 octubre 2024
**Fecha de ingreso al servicio:** 25 octubre 2024
**b. Motivo de hospitalización:** Dolor torácico atípico y disnea de esfuerzo progresiva.
**c. Diagnóstico principal de egreso:** Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, clase funcional III de la NYHA.
**Diagnósticos secundarios:**
1. Hipertensión arterial esencial controlada.
2. Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.
3. Osteoartrosis de rodilla.
**d. Principales procedimientos de diagnóstico y tratamiento realizados:**
1. Exámenes auxiliares: Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, bloqueos de rama izquierda incompleto. Radiografía de tórax: cardiomegalia, redistribución de flujo. Analítica sanguínea: péptido natriurético cerebral (BNP) elevado (1500 pg/mL), función renal ligeramente comprometida (creatinina 1.3 mg/dL). Ecocardiograma: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35%, disfunción diastólica moderada a severa.
2. Intervenciones quirúrgicas: No se realizaron intervenciones quirúrgicas.
3. Principales medicamentos administrados: Furosemida 40 mg IV cada 12h, Carvedilol 6.25 mg oral cada 12h, Ramipril 5 mg oral cada 24h, Metformina 850 mg oral cada 12h, Aspirina 100 mg oral cada 24h.
**Prescripción al alta:** Furosemida 20 mg oral cada 24h, Carvedilol 12.5 mg oral cada 12h (con titulación gradual), Ramipril 5 mg oral cada 24h, Metformina 850 mg oral cada 12h, Aspirina 100 mg oral cada 24h. Dieta hiposódica estricta, control de líquidos. Monitorización de peso diario.
**Evolución del cuadro clínico durante la hospitalización:** Paciente ingresó con disnea importante y edemas periféricos. Se inició tratamiento diurético y optimización de medicación para insuficiencia cardíaca. Presentó buena respuesta al tratamiento, con disminución de edemas, mejoría de la disnea y estabilización hemodinámica. Se educó a la paciente y a su familia sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca en casa y la importancia de la adherencia al tratamiento.
**Tipo de egreso:** Alta médica
**Condición de egreso:** Mejorado
**Fecha de alta:** 1 noviembre 2024
**Próxima cita:** 15 noviembre 2024 (Cardiología)
**Sello y firma del médico:** Dr. Alejandro Rojas (Médico de Familia)
INFORME DE ALTA HOSPITALARIA
**Departamento:** [nombre del departamento] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Servicio:** [nombre del servicio] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Cama No:** [número de cama] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**INFORMACIÓN GENERAL**
**Fecha de Ingreso:** [fecha de ingreso hospitalario] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha de Informe:** [fecha de emisión del informe de alta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Apellidos y Nombres:** [apellidos y nombre del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Edad:** [edad del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Sexo:** [sexo del paciente] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**No. Autogenerado:** [número autogenerado del episodio] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**No. HC:** [número de historia clínica] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**INFORMACIÓN ESPECÍFICA**
**a. Fecha de ingreso al hospital:** [fecha de ingreso al hospital] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha de ingreso al servicio:** [fecha de ingreso al servicio] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**b. Motivo de hospitalización:** [describir el motivo principal de ingreso hospitalario] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**c. Diagnóstico principal de egreso:** [indicar el diagnóstico principal al alta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Diagnósticos secundarios:**
1. [primer diagnóstico secundario] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
2. [segundo diagnóstico secundario] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
3. [tercer diagnóstico secundario] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**d. Principales procedimientos de diagnóstico y tratamiento realizados:**
1. Exámenes auxiliares: [listar los exámenes complementarios realizados durante la hospitalización y sus resultados relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
2. Intervenciones quirúrgicas: [describir las intervenciones quirúrgicas realizadas durante la hospitalización] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
3. Principales medicamentos administrados: [listar los medicamentos principales administrados durante la hospitalización con dosis y pauta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Prescripción al alta:** [indicar el tratamiento farmacológico y las indicaciones prescritas al momento del alta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Evolución del cuadro clínico durante la hospitalización:** [describir la evolución clínica del paciente a lo largo del ingreso hospitalario] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Tipo de egreso:** [indicar el tipo: alta médica, retiro voluntario, fallecido, referencia o fugado] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Condición de egreso:** [indicar: curado, mejorado, estacionario o empeorado] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Fecha de alta:** [fecha de alta hospitalaria] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Próxima cita:** [fecha de la próxima cita o control] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
**Sello y firma del médico:** [nombre y firma del médico responsable del alta] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir completamente.)
