Clinician's specialty: Physiotherapist
**MOTIVO DE DERIVACIÓN**
sospecha de bandera roja
**HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE**
El paciente, un hombre de 45 años, acude refiriendo dolor lumbar agudo irradiado a la pierna izquierda, que comenzó hace 3 días tras levantar un objeto pesado.
Los síntomas clave detectados incluyen dolor punzante en la zona lumbar baja, que se irradia por la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierda, acompañado de parestesias en el pie. El paciente también refiere debilidad leve en la dorsiflexión del tobillo izquierdo.
El cuadro se inició súbitamente después de un esfuerzo. El dolor es constante, con exacerbaciones al toser, estornudar o realizar maniobras de Valsalva. Se alivia parcialmente con el reposo en decúbito supino con las rodillas flexionadas y se agrava con la bipedestación prolongada y la flexión lumbar. No ha presentado fiebre, pérdida de peso inexplicable ni cambios en el hábito intestinal o vesical.
**EVALUACIÓN**
Los hallazgos de la exploración física revelan una disminución de la lordosis lumbar y espasmo de la musculatura paravertebral. El test de Lasègue es positivo a 30 grados en la pierna izquierda, reproduciendo el dolor radicular. La fuerza muscular es 4/5 en la dorsiflexión del tobillo izquierdo. Sensibilidad disminuida en el dermatoma L5 izquierdo. Reflejos patelar y aquíleo normales.
No se han realizado pruebas complementarias hasta el momento.
**INTERVENCIONES REALIZADAS**
Se ha iniciado tratamiento conservador con reposo relativo, aplicación de termoterapia superficial y se han enseñado ejercicios suaves de movilización lumbar sin dolor, junto con pautas de higiene postural. Se ha administrado paracetamol y ibuprofeno para el control del dolor, con una respuesta analgésica moderada.
**SOSPECHA CLÍNICA Y SOLICITUD AL PROFESIONAL RECEPTOR**
Hipótesis diagnóstica a descartar: Radiculopatía L5 izquierda por posible hernia discal, con necesidad de descartar una bandera roja debido al inicio súbito y la debilidad motora progresiva.
Petición específica al profesional médico: Evaluación médica urgente para confirmar diagnóstico, descartar compresión medular y considerar la necesidad de estudios de imagen (RMN lumbar) y manejo farmacológico más específico o interconsulta con neurocirugía si fuera necesario.
Pautas indicadas al paciente: Mantener reposo relativo, evitar esfuerzos, continuar con la medicación pautada, aplicar frío/calor local según tolerancia y realizar los ejercicios suaves indicados. Se le ha explicado la importancia de acudir a la evaluación médica programada.
_"Estimado/a compañero/a no dude en ponerse en contacto con nuestro centro dirigiéndose al profesional que firma el informe para cualquier tipo de aclaración. ¡Muchas gracias! Por su atención."_
[nombre del fisioterapeuta] Juan Pérez
[número de colegiado] 12345
Fisioterapeuta
**MOTIVO DE DERIVACIÓN**
[motivo específico de derivación] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Seleccionar de: sospecha de bandera roja, necesidad de pruebas complementarias, solicitud de segunda opinión médica, valoración médica para diagnóstico diferencial, u otro motivo específico.)
**HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE**
[razón principal de consulta según el paciente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Describir la razón principal según lo expresado por el paciente.)
[síntomas clave detectados] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Especificar los síntomas que orientan la sospecha clínica.)
[evolución temporal del cuadro] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Incluir descripción ordenada del inicio, evolución temporal, factores agravantes y atenuantes, y síntomas acompañantes relevantes para diagnóstico diferencial.)
**EVALUACIÓN**
[hallazgos de exploración física] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Describir hallazgos relevantes de la exploración física.)
[pruebas complementarias disponibles] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Detallar pruebas complementarias realizadas y sus resultados.)
**INTERVENCIONES REALIZADAS**
[tratamientos realizados y respuesta] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir sección completamente. Explicar tratamiento aplicado y respuesta del paciente al mismo.)
**SOSPECHA CLÍNICA Y SOLICITUD AL PROFESIONAL RECEPTOR**
[hipótesis diagnóstica a descartar] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Exponer la posible hipótesis diagnóstica que se considera necesario descartar.)
[petición específica al profesional médico] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Indicar claramente la petición: evaluación, pruebas, derivación a especialidad.)
[pautas indicadas al paciente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica, de lo contrario omitir completamente. Detallar las pautas indicadas mientras espera valoración.)
"_Estimado/a compañero/a no dude en ponerse en contacto con nuestro centro dirigiéndose al profesional que firma el informe para cualquier tipo de aclaración. ¡Muchas gracias! Por su atención._"
[nombre del fisioterapeuta]
[número de colegiado]
Fisioterapeuta
